º CUIDADOS EN RECIÉN NACIDOS CON TRAQUEOTOMÍA parte01

El incremento de la utilización de la asistencia respiratoria mecánica (ARM), las intubaciones prolongadas y la supervivencia de pacientes con alteraciones respiratorias graves, se asocian a un incremento en las complicaciones de la vía aérea de los recién nacidos (RN). Con la creación de unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de alto riesgo, comenzó también la vigilancia estrecha de las complicaciones respiratorias. Durante el año 1971, se comenzó a utilizar la ventilación mecánica: Gregory, Kitterman y Phibbs introdujeron la presión positiva continua en vía aérea superior (CPAP). Poco después Bird, con la colaboración de Kirby, desarrollaron el primer ventilador neonatal a presión positiva, el “Baby Bird”. Muchos RN fueron sometidos a intubaciones prolongadas, para permitir su supervivencia pero a la vez, incrementó la incidencia de estenosis subglótica secundaria. De esta manera, las estenosis adquiridas se hicieron más prevalentes que las congénitas. En los niños menores de un año, para prevenir esta patología, está indicada la realización de una traqueostomía (TQT). La TQT es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos, representada por los egipcios e hindúes, en el Papiro de Ebers y en el libro sagrado Rig Veda (desde 1500 a.C. hasta 1500 d.C.) descriptos por Alejandro el Grande, Asclepiades, Areteo y Galeno. En el año 1546, Antonio Musa Brassarolo, médico italiano, realizó el primer caso documentado de una exitosa traqueotomía en un paciente con absceso laríngeo. Posteriormente el procedimiento fue considerado inoperante y riesgoso por los escasos conocimientos de anatomía y los malos resultados. Trousseau, en 1833 refiere la salvación de 50 niños con difteria, gracias a la traqueotomía. En 1850, Krishaver creó la cánula de metal para realizar la TQT. Actualmente han cambiado los materiales de las cánulas; son de material sintético de polivinilo y/o silicona. A principios del siglo XX, la mortalidad postoperatoria tardía asociada al procedimiento era muy alta, pero Jackson en 1921, demostró que observando los cuidados de la cánula y un correcto manejo de asepsia y limpieza disminuían los índices de morbilidad y mortalidad a un nivel muy bajo. En 1932, Wilson sugirió su empleo profiláctico y terapéutico en la poliomielitis. Después se recomendó la TQT para una gran variedad de enfermedades.

Incidencia
Entre el 3 al 7% de los pacientes internados en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) pueden desarrollar estenosis subglótica postintubación. Al revisar series internacionales, se encontró un estudio, donde se evaluaron 43 pacientes internados en un periodo de tres años. La incidencia de TQT fue del 2% y la causa más frecuente fue la obstrucción de la vía aérea superior postintubación endotraqueal (58%). Pardo y col., encontraron que la indicación más frecuente de la TQT pediátrica está representada por la intubación prolongada. Durante 1997, en EE.UU., sobre 4861 traqueotomías realizadas, se observó que el 66% se realizaron por ventilación mecánica prolongada. La mayoría de los pacientes tenían múltiples diagnósticos, un 67% tenían enfermedades congénitas, mientras que un 27% tenían compromiso pulmonar y un 42% afección neurológica. La incidencia fue de 6,6 niños por cada 100 000 con una mortalidad entre el 2 y 3%. Las indicaciones de TQT han cambiado en los últimos años, disminuyendo las causas infecciosas (difteria y/o epiglotitis) y aumentando aquellas por obstrucción de la vía aérea superior tanto congénita como adquirida, como también las relacionadas a ventilación mecánica prolongada principalmente en niños con enfermedades neuromusculares. No existen indicaciones que especifiquen cuál es el momento oportuno para realizar una traqueotomía en pacientes con soporte ventilatorio prolongado. La población neonatal por sus características anatómicas pueden tolerar periodos más largos de intubación que los adultos (15 días), cercanos a los 50 días, sin experimentar eventos adversos, debido a que la intubación endotraqueal es bien tolerada por este grupo etáreo. La estenosis subglótica se define como un estrechamiento parcial o total de la subglotis la cual está localizada a nivel del cartílago cricoides, pudiendo ser congénita o adquirida. La estenosis congénita se produciría por la falta de recanalización de la luz laríngea luego de completar la fusión epitelial normal al final del tercer mes de gestación. Algunos autores sostienen que esta alteración sería secundaria a algún factor genético. Dentro de la totalidad de anomalías congénitas de la laringe es la tercera en frecuencia siguiendo a la laringomalacia y a la parálisis de cuerdas vocales. La mayor parte de los pacientes mejoran a medida que la laringe crece, pero en los casos más graves se realiza el tratamiento común a las formas adquiridas. La estenosis adquirida es aquella que se produce como resultado de algún trauma mecánico, físico o químico a nivel laríngeo, siendo la más frecuente en pediatría la intubación prolongada.

Fisiopatología de la estenosis adquirida
La estenosis adquirida se presenta con mayor frecuencia en la infancia debido a que la subglotis es la zona más estrecha de la vía aérea y es el único sitio rodeado en su totalidad por car¬tílago, de tal manera que algún trauma en esta zona se traduce en edema hacia la luz laríngea con la consiguiente obstrucción. En general la intubación endotraqueal es bien tolerada por neonatos y lactantes, debido a la inmadurez del cartílago cricoides. Tiene características muy particulares: es hipercelular con una matriz gelatinosa muy hidratada al nacimiento, pero con el crecimiento comienza a ser menos hidratada, más fibrosa y más rígida y por lo tanto más sensible al trauma ocasionado por la intubación.
La fisiopatología de una estenosis se puede dividir en dos fases: una primera fase que es la lesional, en la que se provoca el daño a nivel de la mucosa y una segunda etapa que es la cicatrizal en la que la lesión se repara y se reepiteliza.
En la etapa lesional, el tubo endotraqueal (TET) ejerce sobre la mucosa laríngea una determinada presión; cuando esta sobrepasa a la presión capilar, se produce una isquemia, seguida por edema, necrosis y por último, ulceraciones. La infección sobreagregada en las úlceras genera una pericondritis con la consiguiente exposición del cartílago y posterior necrosis del mismo. En la etapa cicatrizal, la reparación se hace a expensas del tejido de granulación que llena la ulceración y la sobrepasa. Luego se inicia un proceso de fibrosis generándose la estenosis que provoca la obstrucción de la vía aérea.
Los principales factores que predisponen al daño de la mucosa respiratoria a nivel del cartílago cricoideo, el sitio más estrecho de la vía aérea en los niños menores de 8 años, son el tamaño y material del TET, movimientos del mismo, duración de la intubación, reintubaciones, intubación traumática, inadecuada fijación del TET y los movimientos espontáneos del paciente. El cuadro clínico tanto de las formas congénitas como de las adquiridas de la estenosis son similares, pero varía el momento de comienzo de la sintomatología. La estenosis congénita, ya sea leve o moderada, puede permanecer latente hasta el tercer mes de vida tiempo en que el niño aumenta su actividad física y tiene un mayor requerimiento ventilatorio que determina la aparición de los síntomas. En las formas graves, la clínica se da desde el nacimiento lo que hace sospechar una anomalía congénita. La estenosis adquirida tiene un periodo de latencia de dos a cuatro semanas después de haber actuado la lesión, luego del cual aparecen los síntomas que se caracterizan por ser progresivos. La disnea progresiva es el mayor síntoma, acompañado de estridor bifásico (inspiración y espiración), cianosis, aleteo nasal, retracción universal (supraesternal, intercostal y diafragmática), taquipnea, inquietud e irritabilidad. En casos de pacientes intubados, hay imposibilidad de extubar y presentan un compromiso de cuerdas vocales, asociado a llanto anormal y disfonía.

Cuadro 1: Complicaciones de una traqueostomía Fuente: Paz F. et al. Cuidados de niños con traqueostomía. Neumonología Pediátrica. Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl/pdf/20083Suplemento/CuidadosNinos.pdf

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